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第四节 蛛网膜下隙出血（第2页）

【辅助检查】

１．血常规。

周围血象在起病初期常有白细胞增多，因此单凭此点尚不能与流行性脑膜炎或其他颅内炎症相区别。

尿糖常可阳性，但血糖大多正常。

偶可出现有蛋白尿。

２．脑脊液。

脑脊液的变化是最具有特征性的，颅内压常偏高，可超出２００ｍｍＨ２Ｏ。

外观呈血性。

镜检可见大量红细胞存在。

如出血时间已久则多数红细胞呈收缩状，其上清液呈黄至棕色。

蛋白含量增高。

这种情况在出血后２～３周仍可见到，都是由于红细胞溶解，释出大量血红蛋白所致。

３．头颅ＣＴ。

是诊断蛛网膜下隙出血的首选方法，ＣＴ平扫最常表现为基底池弥散性高密度影。

严重时可延伸到外侧裂、前后纵裂池、脑室系统或大脑凸面。

血液的分布情况可提示破裂动脉瘤的位置。

４．头颅ＭＲＩ。

可作为诊断蛛网膜下隙出血和了解破裂动脉瘤部位的一种重要方法。

５．脑血管造影。

数字减影血管造影（ＤＳＡ）效果最好，可清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。

６．ＣＴ血管成像（ＣＴＡ）和ＭＲ血管成像（ＭＲＡ）。

其敏感性和准确性不如ＤＳＡ。

【诊断常规】

首先应确立是否有蛛网膜下隙出血存在，并与其他足以引起脑膜刺激征和昏迷的情况做鉴别。

其次需确定引起出血的各种病因。

病史中的骤然发病，有剧烈头痛、呕吐、意识丧失及出现脑膜刺激征是提示本症的有力依据。

如眼底检查发现玻璃体膜下出血，可据此建立诊断，但并非每例都能见到。

腰椎穿刺取得均匀血色的脑脊液是确立诊断最简便可靠的方法。

轻型的蛛网膜下隙出血约有１／４的患者出现不同程度精神症状。

有些患者在起病初有头痛、意识模糊，然后出现精神症状。

若在起病的初期就表现为癔症、躁狂、谵妄，而患者不诉头痛，颈项强直又因检查不合作而未能肯定，则误诊的机会是很大的。

对于这类患者应该密切观察。

脑膜炎、脑炎、脑脓肿等虽也引起脑膜刺激征，但起病没有蛛网膜下隙出血突然。

有的神志清醒的蛛网膜下隙出血患者可以正确记忆头痛及颈强的发生时间，这在脑膜炎患者中是少有的。

发热、全身乏力、周围血象中白细胞持续增高及中性粒细胞的大量增加，均提示有脑膜炎、脑炎、脑脓肿的可能。

脑脊液的检查可帮助与这些情况相区别。

急性坏死性（疱疹病毒）脑炎的脑脊液有时也可呈血性，但临床表现是不同的，主要是广泛弥漫性脑实质损害的表现。

流感、百日咳、钩端螺旋体病、布氏杆菌病、化脓性脑膜脑炎、亚急性心内膜炎、炭疽杆菌性脑膜炎、结核性脑膜炎等都有可能出现蛛网膜下隙出血者，但临床上均属罕见。

高血压性脑出血的脑脊液大多也呈血性，但患者长期以来有高血压病史。

发病后有内囊等脑实质内出血的定位体征，一般鉴别并不困难。

脑肿瘤出血也可导致血性脑脊液，但从病史中可反映在出血以前即有脑瘤所致的各种症状。