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第四节 蛛网膜下隙出血（第1页）

概述

颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下隙时，称为蛛网膜下隙出血。

和脑出血的分类相似，临床上通常将蛛网膜下隙出血分为损伤性与非损伤性两大类。

颅脑受伤常引起蛛网膜下隙出血。

非损伤性（即自发性）蛛网膜下隙出血又分两种。

由于脑底部或表面的血管发生病变、破裂而使血液直接流入或主要流入蛛网膜下隙时，称为原发性蛛网膜下隙出血。

如系脑实质内出血后，血液穿破脑组织而进入脑室和蛛网膜下隙者则称为继发性蛛网膜下隙出血。

自发性蛛网膜下隙出血可由多种病因所引起，临床表现为急骤起病的剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征和血性脑脊液，占卒中的１０％～１５％。

其中半数以上是先天性颅内动脉瘤破裂所致。

其余是由各种其他的病因所造成。

【临床表现】

８０％的发病年龄在３０～６９岁之间，但任何年龄均可发病。

起病很急，常骤然发病，并无先兆。

追问患者起病前的症状常只有头痛、头昏，这可能是脑部原发病变的固有症状，不足以预告出血的发生。

调查出血时患者的活动情况，发现只有１／３是正在从事某一特殊活动时发病的，如举重、弯腰、运动、发脾气、解大小便、咳嗽等。

出血时患者感觉头部突然有劈裂样剧痛，分布于前额、后枕或整个头部，并可延及颈、肩、背、展及两腿等部。

面色苍白，全身出冷汗，恶心呕吐。

半数以上患者出现不同程度的意识障碍，轻者有短暂神志模糊，重则昏迷逐渐加深。

少数患者意识始终清醒，并有畏光、怕响、拒动、整日倦睡，有的出现谵妄、木僵、定向障碍、近事遗忘但较淡漠、嗜睡、虚构、幻觉及其他精神症状。

部分患者可有全身性或局限性癫痫发作。

最轻的病例可仅有枕颈部疼痛而易误诊为上呼吸道感染、风湿痛等。

亦有仅诉腰部酸痛，脚跟“抽筋”

或诉眩晕等而易误诊。

起病初期，患者血压上升１～２ｄ后又逐渐恢复至原有水平。

脉搏明显加快，有时节律不齐，呼吸无显著改变。

初起时，体温常可正常，２４ｈ以后逐渐出现发热、脉搏不稳、血压波动、多汗、皮肤黏膜充血、腹胀等。

这些症状的出现可由于出血直接影响下丘脑或动脉痉挛间接影响下丘脑所引起。

体征方面具有特征性者为颈项强直，往往在起病１～２ｄ内即出现。

Ｋｅｒｎｉｇ征及Ｂｒｕｄｚｉｎｓｋｉ征呈阳性。

这两者是蛛网膜下隙出血最常见的体征。

有的患者除此以外，别无其他体征，有的患者还可出现一侧锥体束征阳性。

这一征象的存在常可作为今后进行颅内动脉瘤的检查的定位依据。

脑神经体征以一侧动眼神经麻痹最为常见，常提示该侧有颅内动脉瘤的可能。

面神经与三叉神经的麻痹也有时出现，这与颅内原发病变的存在有一定关系。

少数患者可有短暂或持久的局限性神经受损体征，如偏瘫、单瘫、四肢瘫、失语、感觉改变等。

这与出血引起脑水肿，或出血进入脑实质形成血肿，压迫脑组织，或脑血管痉挛导致脑缺血、脑梗死等有关。

眼底检查可见视网膜前即玻璃体膜下片状出血。

这一征象的出现常具有特征性意义，它可以在脑脊液变化消失以后仍有痕迹可见，因此是诊断蛛网膜下隙出血的重要依据之一。

有时眼内出血可侵入房水而引起视力的严重减退，或永久性视力障碍。

眼底出现视盘水肿者并不多见，常提示颅内有其他占位病变的可能。

【辅助检查】