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第三节 慢性肾衰竭（第5页）

氯沙坦还可促进尿酸排出，有一定的降尿酸的作用。

１．并发症的治疗

（１）水、电解质及酸碱失衡

１）钠、水失调。

水肿患者限制盐和水的摄入，试用呋塞米２０ｍｇ，３次／ｄ。

伴有稀释性低钠血症时钠水摄入需要严格限制，按前一日尿量再加５００ｍｌ计算。

常规处理无效时应积极透析治疗。

２）高钾血症。

应及时寻找并去除病因，如酸中毒、药物（ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、含钾药物及保钾利尿药等）、输入库存血、食物摄入过多。

当血钾＞６．５ｍｍｏｌ／Ｌ应给予积极处理：①１０％葡萄糖酸钙２０ｍｌ稀释后缓慢静注。

②５％碳酸氢钠１００ｍｌ静脉推注。

③５０％葡萄糖５０～１００ｍｌ加普通胰岛素６～１２Ｕ静脉注射。

④经上述处理后，应即行透析治疗。

３）代谢性酸中毒。

轻度酸中毒口服碳酸氢钠１～２ｇ，３次／ｄ即可。

二氧化碳结合力＜１３．５ｍｍｏｌ／Ｌ时，应静脉补碱。

要提高ＣＯ２ＣＰ毒１ｍｍｏｌ／Ｌ需５％碳酸氢钠０．５ｍｌ／ｋｇ。

为防止纠正酸中毒引起血游离钙下降，发生手足抽搐，可给予１０％葡萄糖酸钙１０ｍｌ缓慢静注。

当ＣＯ２ＣＰ＜１３ｍｍｏｌ／Ｌ，且ｐＨ＜７．２５时应积极血液透析治疗。

４）高磷、低钙血症，继发性甲状旁腺功能亢进（ＳＨＰＨ）的治疗。

根据ＣＫＤ的不同分期，要求血ｉＰＴＨ及血钙、磷维持在目标范围（表６－２）。

钙磷乘积应＜５５ｍｇ２／ｄｌ２（４．５２ｍｍｏｌ２／Ｌ２）。

表６－２　ＣＫＤ不同时期ｉＰＴＨ及血钙、磷水平的目标范围ＣＫＤ

分期ＰＴＨ目标范围钙磷维持水平ＣａＰ

３期３．８５～７．７ｐｍｏｌ／Ｌ２．１０～２．３７ｍｍｏｌ／Ｌ０．８７～１．４９ｍｍｏｌ／Ｌ４期７．７０～１２．１ｐｍｏｌ／Ｌ同上５期１６．５０～３３．０ｐｍｏｌ／Ｌ２．１０～２．５４ｐｍｏｌ／Ｌ１．１３～１．７８ｍｍｏｌ／Ｌ血钙应以矫正钙浓度为标准矫正钙＝血清总钙＋０．８（４～血清白蛋白浓度ｇ／ｄｌ）５期血钙、磷浓度应尽量接近目标值的低限为佳。

降低血磷：每日饮食中磷的摄入量控制在１０００ｍｇ以内；饮食限磷不能控制血磷在靶目标范围者，可使用含钙的磷结合剂（如碳酸钙、醋酸钙等），于餐中服用，可最大程度发挥降血磷作用（为防止高血钙，由含钙的磷制剂提供的总钙量不应超过１５００ｍｇ／ｄ，包括饮食在内的总钙摄入量应低于２０００ｍｇ／ｄ），有高血钙适应选择不含钙的磷结合剂，如Ｒｅｎａｇｅｌ（ＳｅｖｅｌａｍｅｒＨＣＬ）、碳酸镧等；经上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷，可短期（３～４周）使用含铝的磷结合剂，然后改用其他制剂，此外，充分透析可增加透析对磷的清除，有助于控制透析间期的血磷水平。

调整血钙：ＣＫＤ各期患者均应维持血钙在靶目标值范围。

对于低血钙伴有低钙血症或ｉＰＴＨ高于目标值范围，可补充钙剂或使用活性维生素Ｄ制剂，同时必须防止高血钙；透析患者血钙浓度＞２．５４ｍｍｏｌ／Ｌ时应采取措施，如减少或停用含钙制剂及活性维生素Ｄ、使用低钙透析液（１．２５ｍｍｏｌ／Ｌ或更低），使血钙尽量接近正常低值。

活性维生素Ｄ的应用：应根据ｉＰＴＨ的水平，合理应用活性维生素Ｄ时，应监测血ｉＰＴＨ、钙、磷水平，调整药物剂量。

目前国内的活性维生素Ｄ制剂有１，２５（ＯＨ）２Ｄ３及１－羟维生素Ｄ３。

下面就１，２５（ＯＨ）２Ｄ３的应用方法推荐如下所示。

第一，小剂量维持疗法：主要适用于轻度ＳＨＰＴ患者或中重度患者的维持治疗阶段。

用法：０．２５ｇ，每天１次，口服。

若能使ｉＰＴＨ降至目标范围，可减少原剂量的２５％～５０％，甚至隔日服用，并根据ｉＰＴＨ水平，逐渐调整剂量，避免ｉＰＴＨ水平过度下降及反跳，直至以最小剂量维持ｉＰＴＨ在目标值范围。

如果ｉＰＴＨ水平无明显下降，则增加原来剂量的５０％，治疗４～８周后ｉＰＴＨ仍无下降或达到目标范围，可试用大剂量间歇疗法。

第二，大剂量间歇疗法（冲击疗法）：主要适用于中重度ＳＨＰＴ患者。

用法：ＰＴＨ２００～３００ｐｇ／ｍｌ，每次１～２ｇ，每周２次，口服；ＰＴＨ５００～１０００ｐｇ／ｍｌ，每次２～４ｇ，每周２次，口服；ＰＴＨ＞１０００ｐｇ／ｍｌ，每次４～６ｇ，每周２次，口服。