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第七节 急性胰腺炎(第5页)

两种药物对拟杆菌属、梭形杆菌属、梭状芽孢杆菌属、部分真杆菌和消化球菌及消化链球菌等专性厌氧菌有效,替硝唑抗菌谱较甲硝唑更广。

剂量和用法:甲硝唑每次500mg,每日1次;替硝唑每日1.6g,1次或分2次给药。

不良反应主要有恶心、厌食、腹泻等消化道症状;偶有头痛、疲倦、皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿和一过性白细胞减少。

规格:甲硝唑500mg(100ml)/瓶;替硝唑400mg/200ml或800mg/400ml(含葡萄糖5.5%)。

(5)抗真菌药物:临床常用药物有两性霉素B和氟康唑。

1)两性霉素B(AmphotericinB):用于隐球菌、球孢子菌、荚膜组织胞浆菌、芽生菌、孢子丝菌、念珠菌、毛霉菌和曲霉菌等引起的内脏或全身感染。

开始用小剂量1~2mg,静脉滴注,逐日递增到每日1mg/kg,每日给药1次,滴速为每分钟1~1.5ml。

疗程总量:白色念珠菌感染约1g;隐球菌脑膜炎约3g。

本品毒性较大,可有发热、寒战、头痛、食欲下降、恶心、呕吐等;对肾脏有损害作用,可致蛋白尿和管型尿;尚有白细胞下降、肝损害、周围神经炎等;使用期间可出现心率加快,甚至心室颤动;出现低血钾症;漏出血管外可有局部炎症。

由于本品毒性强,不良反应大,一般不作为治疗首选,必须使用时,应严密观察。

2)氟康唑(大扶康,Diflucon):对新型隐球菌、白色及其他念珠菌、黄曲菌、烟曲菌、皮炎芽生菌、粗球孢子菌、荚膜组织胞浆菌等有抗菌作用。

首剂400mg静滴,第2日开始每日200mg,疗程至症状消失后再用2周。

本品的肝毒性虽较咪唑类抗真菌药小,但也须慎重,尤其对肝功能有异常者更应小心,发现肝功能变化要及时停药、处理。

较常见的不良反应有恶心、头痛、皮疹、呕吐、腹痛和腹泻,偶见剥脱性皮炎。

规格:200mg/100ml。

5.抗休克及纠正水电解质平衡失调。

应积极补充体液及电解质(K+、Na+、Cl-、Ca2+等),维持有效循环血容量。

每日一般需要5%葡萄糖盐水1000ml及5%葡萄糖液2000ml,尚需补偿胃肠减压流出的液体量。

重症胰腺炎常有休克,应给予白蛋白、鲜血及血浆代用品(如右旋糖酐),输液速度及量应根据中心静脉压与治疗反应加以调整。

6.肾上腺糖皮质激素。

仅适用于重症胰腺炎伴有休克或成人呼吸窘迫综合征的患者,每日给地塞米松(Dexamethasone)20~40mg加入葡萄糖液静脉滴注,使用2~3d。

(三)其他治疗

1.内镜治疗。

患者确定存在胆石症,拟诊重症胰腺炎或急性胰腺炎伴有胆管炎、黄疸、胆总管扩张,病情恶化时,应行急症ERCP及EST治疗。

临床资料已显示胆源性重症胰腺炎行EST可降低并发症的发生率与本病死亡率。

2.中医中药。

“清胰汤”

作为急性胰腺炎综合治疗中的措施之一,临床应用的疗效肯定,重症胰腺炎伴麻痹性肠梗阻时,可从胃管注入生大黄15g以促进肠道动力,减轻肠道壁水肿,预防肠道衰竭;腹部外敷皮硝(500g皮硝装在棉布袋内做腹部外敷,每日更换2次)能加速腹腔渗液吸收。

3.并发症治疗。

急性呼吸窘迫综合征是本病的严重并发症,可给予大剂量、短程应用的糖皮质激素,如甲基泼尼松龙40~80mg加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注,每日1次,亦可用机械通气和呼吸机辅助呼吸。

有急性肾衰竭的,主要是支持治疗,可用透析治疗;血糖升高时,应根据血糖浓度,将静脉补液换用0.9%氯化钠注射液,或在5%葡萄糖注射液中加用胰岛素6~8U;弥散性血管内凝血(DIC)者则需用肝素;有低血压者,应予以血流动力学监测,静脉补液,必要时使用血管活性药物(如多巴胺40~80mg加入补液中静脉滴注);有上消化道出血者予以输液、扩容及应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂;并发胰腺假性囊肿者应密切观察,部分会自行吸收,如假性囊肿直径>6cm且有压迫症状和临床表现,则可行穿刺引流或外科手术引流;重症患者并发胰腺脓肿是外科手术治疗的指征。

4.其他治疗。

血液滤过对阻止本病的病情发展有一定效果,有条件者临床上可应用;重症急性胰腺炎患者腹腔有大量渗液时,可予腹腔灌洗治疗,清除腹腔内的渗出液、各种活性物质、细菌及毒素等,减少毒素吸收,缓解腹腔内高压,并有利于生命体征的维持。

(四)外科手术指征

1.重症胰腺炎,内科治疗24~48h病情反而加重,有腹膜炎征象者。

2.胆源性胰腺炎,有梗阻现象而ERCP无法进行者。

3.重症病例并发胰腺脓肿,囊肿直径大于5cm或胰周感染需引流者。

4.诊断未明不能排除其他急腹症者应行剖腹探查。

由于外科手术危险性大,术后并发症多,晚近中西医结合治疗效果尚好,手术指征倾向于从严掌握。

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