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第二节 慢性阻塞性肺疾病(第2页)

3.X线胸片。

早期多无变化。

反复急性发作者可见肺纹理增粗、紊乱,以下肺野明显。

形成肺气肿时可有肺纹理消失,胸片透亮度增加。

4.肺功能测定。

第一秒用力呼气容积(FEV1)、FEV1和用力肺活量(FVC)的比值(FEV1/FVC%)减少(<70%)。

5.心电图。

早期多无异常,或可发现肺性P波、右室肥厚劳损等改变。

【诊断常规】

(一)慢性支气管炎

1.诊断依据

(1)数患者有长期重度吸烟史。

(2)反复发生咳嗽、咯痰或伴喘息,多在冬春季发作,每年发病时间累积≥3个月,连续2年以上。

(3)如果每年发病时间不足3个月,但是具有明确的客观检查证据,如X线胸片、肺功能测定结果(FEV1/FVC%<70%、应用支气管扩张剂后FEV1≤80%预计值)也可诊断为慢性阻塞性支气管炎。

(4)除外其他可以引起长期咳嗽、咯痰、喘息的心肺疾病,包括肺结核、尘埃沉着病(尘肺)、支气管哮喘、支气管扩张、支气管肺癌、弥漫性肺间质纤维化、慢性心力衰竭。

2.鉴别诊断。

慢性咳嗽、咯痰、喘息是许多慢性呼吸道疾病的共同症状,因此临床上应注意与以下疾病鉴别。

(1)支气管哮喘:常于幼年起病,多无慢性咳嗽、咯痰病史,发病前常有诱因,如吸入过敏原、冷空气、刺激性气体、剧烈运动等。

表现发作性喘息,发作时呼气相延长,于双肺可闻及弥漫性哮鸣音,脱离过敏原后症状可以很快缓解,对于肾上腺糖皮质激素及β2激动剂、茶碱类药物效果明显。

完全缓解后与正常人一样生活和工作。

此外,哮喘患者常有过敏体质、过敏性鼻炎和(或)湿疹,部分患者有哮喘家族史,不典型者应进行支气管舒张试验,或支气管激发试验及PEF日内变异率测定。

值得注意的是咳嗽变异型哮喘与慢性支气管炎十分相似,应注意鉴别。

前者常有反复发生的顽固性咳嗽,按照慢性支气管炎治疗,给予各种止咳药物效果均不满意。

这类患者常有气道高反应性,给予糖皮质激素或其他平喘药物可以奏效。

(2)支气管扩张:常有幼年时发生麻疹、百日咳、肺炎的病史。

成年后反复咳嗽、咯痰,合并细菌感染时咳大量脓痰(>30ml/d),咳出的痰液静置后可分为三层:上层为浆液泡沫,中层为浆液,下层为坏死物、腔细胞。

部分患者可反复咯血,咯血量多少不一。

在病变部位可闻及固定性湿音,多位于左下肺,长期不消散,可见杵状指(趾),胸部X线检查于病变单位可见肺纹理粗乱,或呈卷发状,晚期呈蜂窝肺。

肺部高分辨率CT、支气管造影检查有助于确诊。

(3)支气管肺癌:多为40岁以上男性,有多年重度吸烟史。

常见顽固刺激性咳嗽,反复发生或持续性痰中带血,或虽然原有咳嗽病史,但后来咳嗽性质发生变化。

胸部X线检查可见结节影、块影,或阻塞性肺炎,应用抗菌治疗后病灶大小可有变化但不会完全消失。

痰脱落细胞检查,纤维支气管镜检查及组织活检有助于确诊。

(4)肺结核:肺结核患者,主要是早期没有得到正规治疗,病情控制不理想,最后演变为慢性纤维空洞型肺结核者长期反复咳嗽、咯痰,甚至咯血。

仔细询问病史会追溯到肺结核病史,同时这类患者多有明显结核中毒症状(低热、乏力、盗汗、食欲下降、消瘦),胸部X线检查,痰菌检查有助于确诊。

此外,老年性肺结核,包括浸润性肺结核,由于中毒症状不明显,易被误诊为慢性支气管炎,故也应予注意。

(5)弥漫性肺间质纤维化:慢性肺间质纤维化开始时可表现为干咳,活动后气短、合并感染时咯痰。

仔细听诊于双下肺常可闻及特征性Velcro音,可见杵状指(趾),X线胸片显示双肺体积变小,肺野呈现网状和结节影,肺功能呈限制性通气功能障碍,DLco降低,动脉血气分析显示PaO2下降,PaCO2正常或降低。

(6)硅沉着肺:具有相应的较长时间的粉尘接触史(职业接触史),其咳嗽、咯痰并无特点,胸部X线检查可见硅沉着病结节,其特点是密度高,边缘较清楚,有时需放大摄片观察,肺门阴影扩大、网状纹理增多。

此外许多硅沉着肺(矽肺)患者可合并慢性支气管炎,其症状与单纯支气管炎十分相似。

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