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第三节 心脏瓣膜病（第4页）

年轻女性患者二尖瓣脱垂综合征发生率较高，如无症状、并且左房和左室无明显扩大，可以暂且观察，不必急于手术或治疗，可以应用小剂量的普萘洛尔（１０～２０ｍｇ，每日３次），随着年龄增长，二尖瓣脱垂程度可以减轻或痊愈。

（四）乳头肌功能不全综合征

乳头肌功能不全综合征是指左心室乳头肌因缺血、梗死、纤维化或左心室明显扩大，乳头肌发生空间位移，影响二尖瓣的整体关闭功能，导致二尖瓣关闭不全。

常见病因为冠心病严重心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心肌病、乳头肌变性（淀粉样变）、感染性心内膜炎、创伤等。

乳头肌功能的协调和完整性需要依赖下述６个要素的协调和统一，即构成二尖瓣装置的六要素：乳头肌、瓣膜、腱索、二尖瓣环、左心室和左心房。

【诊断要点】

１．存在心悸、胸闷、憋气、呼吸困难、不能平卧等，符合二尖瓣反流的症状。

２．心尖部或二尖瓣区闻及二尖瓣反流的杂音，向左腋部传导，尤其伴随严重心肌缺血、心肌梗死等可以短时间或长时间伴随存在。

３．有导致乳头肌功能不全综合征的病因，如严重心肌缺血、心肌梗死、心肌病等。

４．超声心动图可以发现二尖瓣反流的证据，如二尖瓣关闭缘对合不良，左心室和左心房增大，乳头肌、瓣膜、腱索等发生空间位移，多普勒超声发现收缩期左心房内反流频谱。

同时，可以发现前外侧乳头肌及其附着的前侧壁心肌或后内侧乳头肌及其附着的下后壁心肌缺血、运动不协调，以及整个二尖瓣装置不协调和变形。

５．左心室造影可以发现左心室扩大、左心室及乳头肌运动不协调、无运动或矛盾运动，并定量测定左心室压力、容量、心室收缩和舒张功能，以及二尖瓣反流程度。

【治疗原则】

病因治疗为主，改善症状为辅。

【治疗方案】

１．对于严重心肌缺血、心肌梗死等引起者应该尽早进行心肌再血管化治疗（ＰＴＣＡ或ＣＡＢＧ）。

不能进行心肌再血管化治疗的患者，应用药物积极改善心肌缺血，进行二级预防。

２．如有严重二尖瓣反流导致左心房和左心室明显扩大，并有明显心功能不全时，应该进行二尖瓣人工瓣置换术。

主动脉瓣疾病

主动脉瓣瓣膜病变在临床上很常见，包括于主动脉瓣瓣膜的狭窄、关闭不全或两者并存。

主动脉瓣狭窄多见于风湿性心脏瓣膜病和老年退行性心脏瓣膜病，部分患者为先天性二叶瓣畸形和粥样硬化或脂质赘生物累及主动脉瓣所致；而主动脉瓣瓣关闭不全见于风湿性心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、主动脉夹层、先天性二叶瓣畸形、主动脉瓣瓣膜黏液变性、Ｍａｒｆａｎ综合征、梅毒性主动脉炎、强直性脊柱炎、严重高血压、外伤等。

（一）主动脉瓣狭窄

由于主动脉瓣瓣膜的先天性异常或后天获得性病理损害，使流经主动脉瓣的血流受阻，造成心脏收缩期负荷过重、心肌损害和血流动力的障碍。

【诊断要点】

１．病史。

呼吸困难、心绞痛、晕厥发作或猝死，主动脉瓣区有典型的收缩期喷射性杂音，向颈部传导，伴有收缩期Ｃｌｉｃｋ杂音，脉压减小。

２．Ｘ线胸片。

常见主动脉根部狭窄后扩张，主动脉影增宽，左心室扩大，心影呈主动脉型。

３．心电图。

电轴左偏及左室肥厚，Ｉ、ａｖＬ、Ｖ４～６导联ＳＴ段下降及Ｔ波倒置。

４．超声心动图检查。

①Ｍ型示主动脉瓣回声增强，开放幅度减小。

二叶主动脉瓣畸形可见关闭线偏心。

②二维超声。

主动脉瓣口面积缩小，瓣膜回声增强，主动脉瓣于收缩期呈离心性穹形运动。

瓣叶可能钙化，运动幅度减低。

③脉冲多普勒超声。

在主动脉远端可记录到高速度的收缩期湍流及跨瓣压差。

５．心导管检查。